Les traitements du kératocône

Les lentilles de contact

Representent l’option thérapeutique initiale pour la majorité des patient atteints d’un kératocône débutant. L’adaptation est cependant délicate voire impossible dans certains cas et l’aide d’un spécialiste ayant l’habitude d’adapter des lentilles pour kératocône est d’une grande importance. L’avantage de la lentille de contact par rapport aux lunettes est lié à l’interface qu’elle crée avec le film lacrymal. Cette interface permet de gommer une grande partie des irrégularités de la cornée. Les lentilles rigides sont beaucoup plus efficaces mais plus difficile à adapter. A noter que cette option ne ralentit pas la progression de la maladie.

Les anneaux intra-cornéens

Les anneaux intra-cornéens sont des segments semi-circulaires rigides en PMMA. Leur place dans la prise en charge thérapeutique se situe entre l’adaptation en lentilles, le crosslinking et le recours à la greffe de cornée. Ils sont utilisés pour traiter le kératocône depuis 1997.

Introduits entre les couches stromales, les anneaux intra-cornéens ont pour but de renforcer l’épaisseur de la cornée et de modifier sa forme afin de la rendre plus régulière. Bien positionnés, ils permettent de retendre la cornée centrale et par conséquence de diminuer les aberrations visuelles. L’importance et l’irrégularité de l’astigmatisme cornéen sont ainsi diminuées.

L’anneau est placé en moyenne périphérie de la cornée. Le centre de la cornée est donc totalement préservé. L’épaisseur de ces anneaux sera proportionelle à l’épaisseur de la cornée atteinte. Ils seront mis en place lors d’une courte intervention chirurgicale. Cette intervention est par ailleurs considérée comme réversible.

Les résultats ne s’évaluent véritablement que 3-6 mois après l’intervention car la cornée kératocônique mise en tension par les anneaux met longtemps à se stabiliser. Après cette période, une adaptation en lunettes ou éventuellement en lentilles peut être réalisée et permet souvent de retarder le moment de la greffe de cornée.

Le cross-liking cornéen (CXL)

Il s’agit d’une autre option de traitement du kératocône. L’idée est de stabiliser la maladie pour empêcher son évolution vers une diminution progressive de la vision. Comme son effet sur la vision est plus limité, le Cross Linking doit être considerée pour les kératocônes débutants évolutifs ou comme complément de traitement après la mise en place des anneaux (plus spécialement si la correction est limitée par l’épaisseur cornéenne). Le but du traitement est de rigidifier le collagène présent dans le stroma cornéen en créant des ponts chimiques entre les fibrilles de collagène grâce à l’action polymérisante du Cross Linking. Cette procédure permet donc de rendre la cornée plus résistante et est biochimiquement irréversible. Le changement de la correction optique (lunettes ou lentilles de contact) est à envisager en moyenne 3 mois après le traitement.

Implants intra-oculaires

Lorsque l’astigmatisme est trop important pour être corrigé en lunettes ou lentilles, si la cornée centrale est claire et que l’astigmatisme n’est pas trop irrégulier, il est possible de proposer un implant intra-oculaire contenant une correction d’astigmatisme (implant torique). Ce geste est possible après les anneaux ou une greffe de cornée pour corriger un astigmatisme cornéen résiduel. Si isolé son effet est temporarire, car le kératocône est une maladie cornéenne évolutive. Pour cette raison, la correction doit idéalement commencer par une stabilisation cornéenne

Greffe de cornée

Il s’agit d’échanger la partie centrale de la cornée malade par la même partie de la cornée saine d’un donneur. Le prélèvement, la conservation et la délivrance des greffons sont très strictement codifiés. La greffe de cornée est un geste chirurgical à présent bien maîtrisé. Les kératocônes représentent environ 1/3 des indications de greffes de cornée.

La greffe peut remplacer toute l’épaisseur de la cornée soit garder la partie la plus profonde.

1 – Epithélium au contact du film lacrymal

2 – Membrane de Bowman, zone d’ancrage de l’épithélium

3 – Stroma cornéen composé de plus de 300 lamelles de collagène empilées

4 – Membrane de Descemet qui permet l’ancrage de l’endothélium

5 – Endothélium, tourné vers l’intérieur de l’œil

On parle de greffe transfixiante lorsque toute l’épaisseur de la cornée est remplacée, degreffe lamellaire antérieure pré-Descemetique lorsque toute la cornée est greffée sauf sa couche la plus profonde (membrane de Descemet + couche endothéliale) et de greffe endothéliale lorsque les couches de Descemet et endothelium sont remplacées.

Le suivi post-opératoire est ensuite prévu presque tous les mois pendant 6 à 12 mois puis il est espacé régulièrement. La durée de vie du greffon dépend du risque de rejet de greffe, de la qualité initiale du greffon (densité de cellules), des complications inflammatoires et tensionnelles possibles. Le risque de rejet de greffe est d’autant plus grand que l’endothélium est greffé, que le sujet est jeune et que la greffe est de grand diamètre. Il est maximum la première année mais existe toute la vie. Pris à temps, un rejet de greffe peut être inhibé par l’usage de cortisone. Pris trop tard il implique une nouvelle greffe. En moyenne un greffon transfixiant dure 20 à 30 ans. Un patient greffé très jeune peut donc avoir besoin de deux ou trois greffes par œil dans sa vie. Certaines complications sont à connaître suite à la greffe de cornée : certains médicaments contre le rejet du greffon ont comme effets adverses l’induction d’une cataracte ou d’un glaucome. Un traitement adapté par collyres, la diminution de la cortisone et éventuellement une chirurgie du glaucome ou de la cataracte permettent de stabiliser la situation.

Si les deux yeux sont à greffer, l’opération du deuxième œil n’est possible qu’un an après celle du premier. Il en est de même en cas de rejet de greffe.

Les résultats visuels sont globalement bons mais la vitesse de réhabilitation visuelle est lente. Il faut compter 3 mois avant de retrouver une cornée bien transparente et 3 à 6 mois avant de pouvoir débuter le retrait sélectif des points de suture. Cette étape permet d’ajuster l’astigmatisme et d’équiper le sujet soit en verre de lunettes soit à nouveau en lentille de contact.

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